זה אולי נשמע בלתי סביר כי דלקת גרון יכול להיות הגורם להפרעה כפייתית כפייתית . עם זאת, בפעם הראשונה, מחקר בקנה מידה גדול יוצא של דנמרק נראה לתמוך במערכת יחסים סיבתית זו.
רקע כללי
חיידקים אחראים בין 5 ל -10 אחוזים של כאב גרון. סוכן החיידק השכיח ביותר אחראי על כאב גרון הוא קבוצה סטרפטוקציוני ביתא המוליטי (GAS או "סטרפט").
בשנת 1998, חוקרים מהמכון הלאומי לבריאות הנפש (NIHM) ציינו כי חלק מהילדים מפתחים לפתע הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, טיקים ותסמינים נוירו-פסיכיאטריים אחרים לאחר שנדבקו ב- GAS ובסוגים אחרים של חיידקים ווירוסים. תסמינים אלה הם התחלה מהירה, ואת שיא בעוצמה בתוך 24 עד 48 שעות.
בדרך כלל, OCD מתחיל בהדרגה. יתר על כן, את ההצגה הראשונית של OCD יכול להיות מוסתר במשך חודשים על ידי ילד משני חרדה או מבוכה על חששות לא רציונליים והתנהגויות.
בתחילה, NIMH בחרה להתמקד במאמצי המחקר הראשוני שלה על הקשר בין זיהום סטרפטוקוקלי לבין כאב גרון. הם הגיעו עם השערת עבודה שכותרתה הפרעות ניאו-פסיכיאטריות ילדים אוטואימוניות המשויכות לזיהומים סטרפטוקוקליים או ל- PANDAS . השערת ה- PANDAS מתארת כיצד זיהום ב- GABS גורם ל- OCD בתהליך אוטואימוני.
השערת ה- PANDAS שנויה במחלוקת, ובמשך שנים הייתה תמיכה מוגבלת בה, משום שכל המחקרים שבדקו את הקשר בין זיהום סטרפטוקוקלי, OCD וטיקים כללו רק מספר קטן של משתתפים.
עם זאת, בגיליון מאי 2017 של JAMA פסיכיאטריה , אורלובסקה ושותפים למחבר מפורט מחקר גדול לבחון את הקשר בין GAS - כמו גם סוגים אחרים של זיהום - OCD ו טיקים .
הם התבוננו ברשומותיהם של יותר ממיליון ילדים דנים שהשתרעו על פני 17 שנים.
אבחון PANDAS
אין בדיקות מעבדה המאבחנות את PANDAS. במקום זאת, אבחנה של PANDAS מבוססת על היסטוריה מפורטת ובדיקה גופנית.
להלן חמשת הקריטריונים המשמשים לאבחון PANDAS:
- נוכחות של OCD, הפרעת טיק, או שניהם.
- פיצוץ בהתהוות של OCD, טיקים, או שניהם מתרחשת בפתאומיות והוא יכול שעווה דועכת בעקבות זיהומים סטרפטוקוקליים הבאים. החריפות שלאחר מכן נוכחים באופן דומה בסימפטומים דרמטיים.
- התחלה בין 3 שנים ל 11 שנים (תחילת ההתבגרות). (קריטריון זה הוא שרירותי, ובדרך כלל ניתן לאבחן מתבגרים עם PANDAS).
- הקשר עם התפרצות פתאומית של סימפטומים מרמזים על מחלה נוירופסיכיאטרית אחרת, כולל קשיי ריכוז, חרדה כללית, הרטבת מיטה, עצבנות ורגרסיה התפתחותית.
- הקשר הזמני עם זיהום סטרפטוקוקלי צריך להיות שהוקם על ידי תרבות הגרון או בדיקות דם (כלומר, titers נוגדנים נגד GAS גבוהות).
סיידנהאם chorea, אשר גם התוצאות בתנועות מהירות, לא רצוניות הדומות טיקים, חייב גם להיות נשלל החוצה כדי לאבחן PANDAS. כמו PANDAS, סיידנהאם chorea, באופן כללי יותר, קדחת שגרונית יש בסיס אוטואימוניות להתרחש משני זיהום סטרפטוקוקל.
איך PANDAS להתרחש?
הגנטיקה, הפיתוח והחסינות תורמים לפיתוח של PANDAS:
- ראשית, ילדים מסוימים נראים רגישים ל- PANDAS, וילדים אלה עשויים לחלוק דמיון גנטי עם אלו שחווים קדחת שגרונית וזיהום של סינדנהאם.
- שנית, PANDAS הוא בעל אופי התפתחותי, מכיוון שהוא משפיע בדרך כלל על ילדים שטרם חוו גיל ההתבגרות, כאשר גיל השיא הוא 6 או 7.
- שלישית, כמו עם Syndenham chorea, אלה עם PANDAS משוערים לפתח נוגדנים שתוקפים תאי עצב במוח.
חיידקי סטרפטוקוקל הם אורגניזם קשוח וראשוני שיכול לחקות את המראה הסלולרי של רקמות גוף שונות כדי להתחמק ממערכת החיסון של הגוף.
כאשר GABS לחקות את המראה של תאי המוח, נוגדנים לרקמות המוח נחשבים טופס. נוגדנים אלה בסופו של דבר לתקוף את הגרעינים הבסיסיים, ובמקום לגרום Curea Syndenham, לגרום OCD, טיקים, וכן הלאה.
פאנס אבחון
מכיוון שבדרך כלל קשה לזהות את הקשר הזמבי המדויק בין זיהום דלקת ל OCD או טיקים, בשנת 2010, הקלינאים והחוקרים הרחיבו את הסיווג של PANDAS, כך שהוא נופל תחת המטריה של תסמונת נוירופסיכיאטרית ילדים.
במקום לקשור באופן מפורש את האבחנה לזיהום סטרפטוקוקלי בלבד, PANS מתואר באופן כללי יותר על ידי התפרצות פתאומית של OCD ויכולה להיות קשורה גם לזיהום לא סטרטוקוקוקלי, כולל שפעת וארסלה (אבעבועות רוח). באופן ספציפי, הנה קריטריוני האבחון של PANS:
- הופעה פתאומית ודרמטית של OCD
- נוכחות מקבילה של שני תסמינים נוירופסיכיאטריים נוספים דומים לאלו שנראים ב- PANDAS
- תסמינים אשר לא ניתן להסביר טוב יותר על ידי הפרעה נוירולוגית או מוטורית אחרת, כגון סיידנהאם chorea, זאבת, או הפרעת טורט
יש לציין כי על ידי גיבוש האבחון של PANS, רופאים וקוראים אלה מקווים להקל על האבחון והטיפול ב- OCD הפתאומי.
הקשר בין PANDAS ו- PANS מקביל לקשר בין מלנומה לסרטן. במילים אחרות, בדיוק כמו מלנומה היא תת קבוצה של סרטן, PANDAS היא קבוצת משנה של PANS. שים לב, אבחנה של PANS מבוססת גם על היסטוריה מפורטת ובדיקה גופנית.
מחקר חדש
אורלובסקה ועמיתיו בדקו רשומות דניות של חולים שנמשכו 17 שנים (1996 עד 2013) ומייצגים 1,067,743 ילדים (המוגדרים כמלאכים של פחות מ -18 שנים). מחקר זה הוא ללא ספק הניתוח המופעל ביותר על השערת ה- PANDAS עד כה, ומביא לתמיכה במרכיבים בסיסיים בהשערה זו.
הנה פירוט מפורט יותר של רשומות החולה:
- 519,821 בנות
- 547,922 בחורים
- 638,265 ילדים קיבלו בדיקת סטרפטוקוקל
- 349,982 היו בעלי מבחן סטרפטוקוקלי חיובי אחד לפחות
החוקרים גילו כי ילדים עם תוצאה חיובית של בדיקת סטרפטור היו בסיכון גבוה יותר להפגין הפרעות נפשיות - בייחוד OCD ו- tic - בהשוואה לאותם ילדים ללא בדיקת דלקת.
באופן ספציפי יותר, ילדים עם בדיקת Strep חיובית היו בסיכון גבוה ב -18% לפתח כל הפרעה נפשית, סיכון גבוה ב -51% לפתח OCD, וסיכון גבוה ב -35% לפתח הפרעות טיק.
החוקרים גילו גם כי ילדים עם דלקת גרון לא סטרטוקוקוקלית (כלומר, בדיקת סטרפטוקוקל שלילית) נמצאו גם בסיכון מוגבר להפרעות נפשיות, OCD והפרעות טיק. עם זאת, את גודל הסיכון הזה היה נמוך מזה של זיהום סטרפטוקוקל.
החוקרים גילו כי, כפי שהוגדר על ידי קריטריונים של PANDAS, ילדים בגילאי 3 עד 11 היו בעלי הסיכון הגבוה ביותר להפרעות OCD והפרעות טיק.
לדברי החוקרים, תוצאות המחקר תומכות במידה מסוימת בהשערת ה- PANDAS. באשר לזיהום nonstreptococcal, הם כותבים את הדברים הבאים:
הממצאים שלנו, כי הסיכון להפרעות נפשיות הוא רק מעט נמוך יותר לאחר זיהום גרון nonstrepptococcal מאשר לאחר זיהום סטרפטוקוקלי עולה כי אחרים, ואולי ויראלי, זיהומיות סוכנים קשורות גם עם התפתחות של הפרעות OCD ו tic. ממצא זה עשוי לתמוך בתפיסה הפדרלית שנקבעה לאחרונה על תסמונת נוירופסיכיאטרית מוגדרת ... תסמונת נוירופסיכיאטרית חולי-ילדים מתחילה להציע חלופה ל- PANDAS עם קריטריונים אבחוניים רחבים יותר; זה נחשב בעיקר להיות מצב postinfectious אבל ללא הגבלה זיהומים סטרפטוקוקל.
PANDAS טיפול ומניעה
כמתואר בספר הלימוד של פג'ין וצ'רי במחלות ילדים :
הפרעה זו המוצעת כיום היא השערה, והיא נותרת נושא שנוי במחלוקת. מחברים אחדים מאמינים בהפרעה זו כישות נפרדת וממליצים על טיפול ומניעה. אחרים טוענים כי זו רק היפותזה וכי יש צורך בראיות נוספות עם מחקרים כפולים-עיוורים לפני שתמליץ על טיפול ומניעה לילדים בשל אבחנה של PANDAS.
במילים אחרות, כמה מומחים רואים PANDAS (ו PANS) כמו השערה. אחרים, לעומת זאת, לשקול PANDAS אבחון יטפל בו בהתאם. שים לב, ה- NIMH ממליץ על אפשרויות טיפול מסוימות עבור אלה שחושבים שיש להם את המצב:
ילדים עם סימפטומים אובססיביים-קומפולסיביים הקשורים ל- PANDAS ייהנו מטיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) ו / או מתרופות אנטי-אובססיביות. מחקרים מראים כי התוצאות הטובות ביותר מופקות משילוב של CBT ותרופות SSRI (כגון fluoxetine, fluvoxamine, sertaline או paroxetine). ילדים עם PANDAS נראים רגישים במיוחד לתופעות הלוואי של SSRIs ותרופות אחרות, לכן חשוב "להתחיל נמוך וללכת לאט !!" בעת שימוש בתרופות אלו.
על ידי הפעלת ילדים על מינון נמוך של תרופות פסיכוטרופיות, מספר וחומרת תופעות לוואי שליליות ממוזער. אם הילד בסופו של דבר חווה תופעות לוואי שליליות בעת הטיפול בתרופות, יש להפחית מיד את המינון. ראוי לציין, תרופות פסיכוטרופיות לא צריך לעצור בבת אחת כי זה יכול להיות מסוכן.
NIMH מדגיש כי אם דלקת strep עדיין קיים, הטיפול הטוב ביותר עבור PANDAS הוא אנטיביוטיקה, כולל amoxicillin, פניצילין, azithromycin, ו cephalosporins. עם תרבויות גרון חיובי, קורס אחד של אנטיביוטיקה צריך להיות מספיק. אמצעים אחרים כוללים החלפת מברשות שיניים ובדיקת בני משפחה עבור דלקת להגביל את הסיכון של זיהום חוזר.
בהתבסס על מספר מצומצם של דיווחי מקרים, מטופלים מסוימים מטפלים בחולים המראים סימפטומים של PANDAS עם אנטיביוטיקה גם כאשר בדיקות סטרפטוקוקאליות שליליות. נוהג זה מחייב חקירה נוספת.
טיפולים המבוססים על מערכת החיסון, כולל החלפת פלזמה (כלומר, פלסמפרזיס) ונגיף אימונוגלובולינים תוך ורידי, הראו גם טיפול יעיל בתסמינים הקשורים ל- PANDAS.
סטרואידים שימשו גם לטיפול PANDAS. עם זאת, התוצאות של טיפול בסטרואידים הם מעורבים, עם רק כמה דוחות של תועלת ודוחות אחרים של טיקים החמרה. יתר על כן, סטרואידים יש להשתמש רק לתקופה קצרה של זמן, כי הם יכולים להיות מסוכנים כאשר נעשה שימוש לטווח ארוך. לבסוף, מטופלים עם PANDAS שמקבלים סטרואידים יכולים לחוות אפקט ריבאונד אשר גורם לתסמינים של PANDAS שהם אפילו גרועים יותר מאשר בעת הפעלת הסטרואידים. מסיבות אלה, סטרואידים הם בדרך כלל לא מומלץ לטיפול בילדים שיש להם PANDAS.
שים לב, לפעמים טיפול קצר עם סטרואידים יכול לעזור לרופאים מד אשר חולים יגיב תגובה פלזמה ואימונוגלובולינים תוך ורידי.
על הערה קשורה, ההנחיות לטיפול הקודם מתייחסות בעיקר ל- PANDAS לא PANS, מכיוון ש- PANS הוא אבחון חדש יותר ללא טיפולים שנבדקו. עם זאת, אם נראה ש- PANS מופעל על ידי גורם מדבק, הטיפול בדלקת עלול להפחית את הסימפטומים של OCD ותסמינים נוירופסיכיאטריים אחרים. בנוסף, טיפולים שפועלים עבור PANDAS, כגון טיפולים המבוססים על מערכת החיסון, כמו גם אסטרטגיות מניעה, עשויים להיות שימושיים גם כאשר מטפלים בסימפטומים הקשורים ל- PANS.
בשני ניסויים קליניים קטנים, טיפול מונע באנטיביוטיקה - או טיפול לפני הופעת דלקת גרון סטרפטוקוקלית ותסמיני PANDAS - הוכח כיעיל במניעת דלקות דלקת והקטנת הישנות של תסמיני PANDAS. באופן ספציפי, כמה ילדים שחוו בעבר תסמינים הקשורים ל- PANDAS מספר חודשים בשנה חוו פחות החמרות לאחר מתן אנטיביוטיקה מונעת. ילדים אלה טופלו עם פניצילין או Azithromycin.
באופן אנלוגי, הטיפול באנטיביוטיקה מונעת הוכח כיעיל עם עודף סטרפטוקוקלי אחר, שיש להם מקורות אוטואימוניים, כגון קדחת שגרונית וסיגריהאם, ובכך מספקים תמיכה נוספת להתערבות זו.
> מקורות:
> שרי, JD, הריסון, GJ, קפלן, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. ספר הלימוד של פייגין וצ'רי למחלות זיהומיות בילדים . מהדורה שביעית.
> הייז, CS, et al. ניהול קבוצת A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. רופא משפחה אמריקאי. 2001 אפריל 15, 63 (8): 1557-1565.
> מידע על PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. איגוד דלקת גרון סטרפטוקוקלית עם הפרעות נפשיות: בחינת היבטים מרכזיים של השערת PANDAS במחקר ארצי. פסיכיאטריה של JAMA. 2017
> Stagi, S, et al. הערכת תופעות אוטואימוניות בחולים עם הפרעות נוירו-פסיכיאטריות ילדים אוטואימוניות הקשורות לזיהומים סטרפטוקוקליים (PANDAS). ביקורות אוטואימוניות 13 (2014) 1236-1240.
>